Bildetekst: Astrocytter er en type gliaceller som hjelper til med å regulere og modulere miljøet rundt nervecellene. De forsyner nervecellene med energi, støtter signaliseringsfunksjonene deres, og reagerer når det forekommer skade eller inflammasjon [1]. På bildet over kan du se astrocytter (grønn) koblet til en nervecelle (gul) og oligodendrocytt (blå), med omkringliggende mikroglia (beige). Astrocyttene, oligodendrocyttene, og mikroglia støtter nervecellene ved å opprettholde miljøet rundt nervecellene.

Hva er astrocytom?

Astrocytom er en type hjernesvulst som stammer fra en form for gliaceller kalt astrocytter. Gliaceller er en samlebetegnelse for de cellene i hjernen som støtter nervecellene (nevronene), og astrocyttene hjelper til med å regulere og modulere miljøet rundt nervecellene [1, 2].

Astrocytomer deles inn i 4 grader basert på hvor alvorlige og aggressive de er:

• Pilocytisk astrocytom (grad 1): En godartet svulst som hovedsakelig rammer barn og unge voksne. Denne svulsten vokser langsomt og er ikke infiltrativ, noe som betyr at den ikke sprer seg til andre deler av hjernen. Kirurgi er ofte svært effektivt som behandling, og mange blir helt friske etter fjerning av svulsten. Denne typen hjernesvulst vil ikke bli diskutert ytterligere i denne artikkelen [3].
• Diffuse astrocytomer (grad 2-4): Disse svulstene er infiltrative, noe som betyr at de vokser inn i hjernens strukturer. Det er på grunn av denne karakteristikken at de regnes som ondartede (aggressive) [4]. Diffuse astrocytomer kjennetegnes ved at de har en IDH-mutasjon og mangler en genetisk forandring kalt 1p/19q kodelesjon, som skiller dem fra oligodendrogliomer [2]. Diffuse astrocytomer rammer hovedsakelig voksne, med en medianalder på 37 år, og er noe vanligere hos menn enn kvinner [5].

De diffuse astrocytomene deles inn i tre grader:

• Diffus astrocytom (grad 2): Den minst aggressive typen av diffuse astrocytomer og per definisjon et lavgradig gliom, med langsom vekst og en median overlevelse på rundt 11 år [2].
• Anaplastisk astrocytom (grad 3): En mer aggressiv form for astrocytom, som per definisjon regnes som et høygradig gliom, med en median overlevelse på rundt 9 år [2].
• Astrocytom grad 4 (tidligere kjent som IDH-mutant glioblastom): Den mest aggressive formen for astrocytom, som per definisjon regnes som et høygradig gliom. Astrocytom grad 4 har en median overlevelse på rundt 2.5 år, noe som er dobbelt så lenge som forventet for glioblastomer uten IDH-mutasjon [2, 6, 7]. I dag brukes diagnosen glioblastom kun for svulster uten mutasjoner i IDH, H3 K27M og H3 G34 [2].

Viktig å merke seg: Den oppgitte overlevelsen er medianoverlevelse, dermed kan det være store individuelle forskjeller mellom forskjellige pasienter (For mer info se artikkelen «Overlevelse – Hva betyr det egentlig?»). Det har vært en rekke utviklinger innenfor kreftforskningen i de siste årene som kan ha en positiv innvirkning på forventet overlevelse med astrocytom.

Denne artikkelen tar for seg diffus astrocytom grad 2. For mer informasjon om de andre formene for astrocytom se artiklene «Astrocytom grad 3 (anaplastisk)» og «Astrocytom grad 4».  

Symptomer

Symptomene man opplever fra diffus astrocytom grad 2 kan variere fra person til person. Derimot er det mest vanlig at man opplever epileptisk anfall som første symptom. Mange har ellers lite eller ingen symptomer når de blir diagnostisert [8, 9]. Generelt, vil eventuelle symptomer i stor grad avhenge av hvor i hjernen svulsten sitter og hvor stor den er. Symptomer som kan forekomme inkluderer [9]:

• Hodepine
• Kvalme
• Redusert allmenntilstand
• Svakhet i armer og ben
• Konsentrasjonsproblemer
• Kramper eller anfall 

Diagnostisering

Magnetisk resonanstomografi (MR), med eller uten kontrastvæske, er det foretrukne verktøyet for å diagnostisere hjernesvulster som astrocytom. Computertomografi (CT) kan også benyttes i enkelte tilfeller. Lavgradige astrocytomer (grad 2) vises ofte som en masse med diffuse (uklare) grenser og uten kontrastladning (opptak av kontrastvæske) på MR. Kontrastladning indikerer som regel svulst av høyere grad, som for eksempel astrocytom grad 3 og 4. Derimot vil ikke kontrastladning alltid antyde svulst av høyere grad [2, 10, 11].

Bildediagnostikk alene er sjelden tilstrekkelig for å stille en endelig diagnose. For å bekrefte diagnosen må det tas vevsprøver (biopsi eller under operasjon), der svulstens molekylære egenskaper analyseres [2, 10, 11].

Molekylære kjennetegn

Diffuse astrocytomer har bestemte genetiske endringer som påvirker hvordan kreftcellene oppfører seg. De kjennetegnes ved:

• Mutasjoner i IDH1- eller IDH2-genet: To gener som normalt hjelper cellene med å utføre viktige prosesser knyttet til energiproduksjon og -omsetning. Når disse genene er muterte, kan stoffskiftet i cellene forandres, noe som påvirker hvordan kreften vokser og sprer seg [9].
• Fravær av 1p19q-kodelesjon:  Denne genetiske forandringen er vanlig i oligodendrogliomer, men fravær av 1p19q-kodelesjon er et kjennetegn på astrocytomer [2].

Et annet gen som ofte er mutert i astrocytomer er ATRX, som spiller en viktig rolle i å organisere cellenes DNA. TP53, et viktig gen som beskytter mot kreft, kan også ha mutasjoner. Når disse genene er mutert, er det lite sannsynlig at svulsten har en 1p/19q-kodelesjon.

I noen tilfeller kan genet CDKN2A/B bli fullstendig slettet i astrocytomer (homogen delesjon). Dette regnes som en mer alvorlig prognostisk faktor, og er karakteristisk for astrocytom grad 4 [2, 8, 12]. MGMT-promotermetylering kan forekomme i astrocytom grad 2. Pasienter med MGMT-promotermetyleringhar lengre median overlevelse, spesielt ved behandling med strålebehandling og kjemoterapi eller strålebehandling alene [13].

Enkelte astrocytomer kan også ha mer sjeldne mutasjoner i BRAF- og NTRK-genene, som kan gi muligheter for målrettet behandling [8]. Disse genetiske faktorene hjelper legene med å forstå svulstens egenskaper og velge den beste behandlingen.

Behandlingsalternativer

Diagnosen diffus astrocytom grad 2 er en diagnose som man har livet ut. Dette er fordi tumorcellene vokser inn i strukturene i hjernen, noe som gjør det umulig å fjerne alt tumorvev med kirurgi. Likevel, er kirurgi den viktigste førstelinjebehandlingen. Målet er å fjerne mest mulig av svulsten, samt å ta prøver for molekylærpatologisk analyse, som er avgjørende for videre behandling. Tidligere ventet man med operasjon dersom svulsten var liten og ikke viste tegn på aggressiv vekst, som høy celletetthet (antall celler i et avgrenset område) eller kontrastladning på MR. Derimot er det i dag anbefalt å operere så fort svulsten er påvist, da dette har vist seg å gi bedre prognose [8]. Graden av reseksjon, altså hvor mye av svulsten som blir fjernet, er viktig for prognosen. En ny runde med kirurgi kan bli relevant dersom det viser seg at man ikke har klart å fjerne så mye som man først hadde håpet på [8].

Etter kirurgi blir videre behandling diskutert i et tverrfaglig team (MDT-møte) for å vurdere behovet for strålebehandling og tilleggsbehandling med kjemoterapi (cellegift). Kombinasjon av strålebehandling og kjemoterapi med PCV gir bedre overlevelse enn strålebehandling alene og anbefales ofte for pasienter med høyere risiko for videre utvikling av svulsten.

Ved rask tumorvekst, utfordringer med å kontrollere epilepsi, eller flere andre ugunstige faktorer, kan strålebehandling og kjemoterapi vurderes som alternativer for pasienter der ytterligere kirurgi ikke er mulig.

Oppfølging og tilbakefall

Etter behandlingsforløpet vil pasientene vanligvis bli fulgt opp regelmessig med MR-bilder en gang i halvåret. Ved stabil sykdom, kan intervallet mellom hver MR-kontroll utvides til en gang hver 12. måned. Dette gir mulighet til å overvåke svulstens utvikling og tilpasse videre behandling ved behov [8].

I denne perioden kan det bli relevant å gjennomgå en eller annen form for rehabilitering. Mange pasienter med hjernesvulst, og som har fått strålebehandling til hodet, opplever nevrokognitive problemer etter gjennomført behandling. Dette er normalt, men det kan bli relevant å gjennomgå en kognitiv kartlegging og rehabiliteringsprosess. Pasienter i reproduktiv alder kan også oppleve fertilitetsproblemer etter behandling med kjemoterapi, mange blir derfor oppfordret til å oppsøke fertilitetsbevarende tiltak før behandlingen starter [8, 14].

Diffus astrocytom grad 2 er en livslang sykdom, og det vil alltid være en viss risiko for tilbakefall (rekurrens). I noen tilfeller kan svulsten bli mer aggressiv og komme tilbake med en høyere grad enn ved første diagnose, noe som kalles malign transformasjon [8].

Ved tilbakefall vil behandling vurderes på nytt, som kan inkludere kirurgi, strålebehandling, kjemoterapi eller andre medikamentelle behandlinger, avhengig av svulstens egenskaper, pasientens helsetilstand, og tidligere behandling. Tiden som har gått siden forrige behandling spiller også en viktig rolle. For eksempel, hvis man har fått strålebehandling for mindre enn ett år siden, er det vanligvis ikke aktuelt med ny stråling i samme område. I Norge vil man som regel ikke bli vurdert for ny strålebehandling før det har gått 2-3 år siden første strålebehandling. Inklusjon i en klinisk studie kan også bli vurdert på dette stadiet [8]. Etter ny behandling vil pasienten igjen følges opp regelmessig med MR-undersøkelser for å overvåke utviklingen og tilpasse behandlingen ved behov [8, 15].

Forskning og veien fremover

Vorasidenib er et medikament som virker direkte på IDH-mutasjonen, noe som representerer et stort fremskritt innen kreftforskning og behandling av hjernekreft. INDIGO-studien, som undersøkte effekten av vorasidenib hos pasienter med grad 2 astrocytom og oligodendrogliom, viste en betydelig forbedring i progresjonsfri overlevelse hos de som fikk medisinen [16]. Denne målrettede behandlingen angriper en av de viktigste mutasjonene i disse svulstene og ble godkjent i USA i august 2024 for behandling av lavgradige diffuse gliomer med IDH-mutasjon (astrocytom og oligodendrogliom grad 2) [15]. Denne behandlingen er derimot foreløpig ikke tilgjengelig i Norge.

Innføringen av medikamenter som vorasidenib markerer et skifte mot en mer målrettet kreftbehandling, hvor pasienter kan få behandling som både er effektiv og skånsom sammenlignet med tradisjonell kjemoterapi.

Det pågår mye forskning rundt om i verden og en rekke kliniske studier for å utvikle flere medikamenter som vorasidenib. Selv om vi ennå ikke har en kur for astrocytom, anbefales det ofte å vurdere deltakelse i kliniske studier når man har en diagnose som diffus astrocytom. Dette gir pasientene tilgang til nye behandlingsmuligheter som kan forbedre prognosen og gi bedre livskvalitet [15, 17]. Samtidig gir det en unik mulighet til å bidra til utviklingen av fremtidens kreftbehandling.

Ordbok:

Celletetthet: Omtaler mengden celler som finnes i et avgrenset område av vev. Økt celletetthet betyr at det er flere celler enn normalt i dette området, noe som ofte kan indikere unormal cellevekst, slik som i svulster.

Diffus: Begrep som beskriver avgrensningen til svulsten i forhold til vanlig vev. Diffuse svulster vokser inn i omliggende vev, noe som gjør dem vanskeligere å fjerne.

Malign transformasjon: Er når en svulst med lavere grad gjennomgår molekylære endringer som gjør at den kan bli klassifisert med en høyere grad.  

Referanser

1.           Siracusa, R., R. Fusco, and S. Cuzzocrea, Astrocytes: Role and Functions in Brain Pathologies. Front Pharmacol, 2019. 10: p. 1114.

2.           Louis, D.N., D. Schiff, and T. Batchelor, Classification and pathologic diagnosis of gliomas, glioneuronal tumors, and neuronal tumors. UpToDate, 2024.

3.           Chheda, M.G. and P.Y. Wen, Uncommon brain tumors. UpToDate, 2024.

4.           Louis, D.N., et al., The 2021 WHO Classification of Tumors of the Central Nervous System: a summary. Neuro Oncol, 2021. 23(8): p. 1231-1251.

5.           Ostrom, Q.T., et al., CBTRUS Statistical Report: Primary Brain and Other Central Nervous System Tumors Diagnosed in the United States in 2016-2020. Neuro Oncol, 2023. 25(12 Suppl 2): p. iv1-iv99.

6.           Salari, N., et al., Patients’ Survival with Astrocytoma After Treatment: a Systematic Review and Meta-analysis of Clinical Trial Studies. Indian J Surg Oncol, 2022. 13(2): p. 329-342.

7.           Nobusawa, S., et al., IDH1 mutations as molecular signature and predictive factor of secondary glioblastomas. Clin Cancer Res, 2009. 15(19): p. 6002-7.

8.           Helsedirektoratet, Diffuse gliomer hos voksne – handlingsprogram. 2024.

9.           Recht, L.D., Patient education: Low-grade glioma in adults (Beyond the Basics). UpToDate, 2024.

10.        Wong, E.T. and J.K. Wu, Overview of the clinical features and diagnosis of brain tumors in adults. UpToDate, 2023.

11.        Bruce, J.N., et al., Astrocytoma Workup. Medscape, 2024.

12.        Helsedirektoratet, Hjernesvulster generelt (hos voksne) – handlingsprogram. 2024.

13.        Haque, W., et al., Prognostic and predictive impact of MGMT promoter methylation status in high risk grade II glioma. J Neurooncol, 2022. 157(1): p. 137-146.

14.        Dietrich, J., V. Gondi, and M. Prafulchandra Mehta, Delayed complications of cranial irradiation. UpToDate, 2024.

15.        Recht, L.D., M. van den Bent, and H.A. Shih, Treatment and prognosis of IDH-mutant astrocytomas in adults. UpToDate, 2024.

16.        Mellinghoff, I.K., et al., Vorasidenib in IDH1- or IDH2-Mutant Low-Grade Glioma. N Engl J Med, 2023. 389(7): p. 589-601.

17.        van den Bent, M., Treatment and prognosis of IDH-mutant, 1p/19q-codeleted oligodendrogliomas in adults. UpToDate, 2024.